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der folgenden Waren(*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung(*):
 
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_____________________________________________________________________
 
_____________________________________________________________________
 
Bestellt am (*___________________ ) / erhalten am (*__________________ )
 
Name des/der Verbraucher(s) _____________________________________________
 
Anschrift des/der Verbraucher(s)___________________________________________
 
_____________________________________________________________________
 
______________________________________________________________________
 
 
 
 
____________________________________________________________
Datum und Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
 
 
_____________________________


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